5세대 실손보험, 실손보험 개편에 따른 주요 변화

‘제2의 건강보험’이라 불릴 만큼 보편적인 민간 보험인 실손의료보험(이하 실손보험)이 또 한 번 변화를 맞이합니다. 금융위원회는 최근 ‘5세대 실손보험’ 출시를 연말로 예고하며, 기존 제도의 불합리함을 보완하고, 과도한 의료비 부담을 줄이는 방향으로 보험 구조를 개편하겠다고 발표했습니다. 기존에 1~2세대 실손보험을 유지하고 계신 분들이라면, 새로운 제도로 갈아탈 것인지, 기존 상품을 유지할 것인지를 신중히 판단할 필요가 있습니다.

 

 

 

 

 

5세대 실손보험의 주요 변화, 무엇이 달라졌나?

1. 보험료, 기존보다 최대 50% 인하 예상

가장 먼저 눈에 띄는 변화는 보험료의 인하입니다. 현재 4세대 실손보험 대비 30~50% 저렴한 보험료가 예상되며, 이는 소득이 고정된 고령층에게는 긍정적인 변화로 보일 수 있습니다. 그러나 보험료가 낮아지는 만큼, 보장 범위 또한 제한되므로 단순히 저렴한 가격만을 보고 선택해서는 안 됩니다.

 

 

2. 중증-비중증 구분, 비급여 자기부담률 50%로 확대

이전 4세대 실손에서는 **중증과 비중증 구분 없이 비급여 항목의 자기부담률이 30%**로 고정되어 있었습니다. 하지만 5세대 실손보험에서는 중증과 비중증을 구분하여 비중증 항목에 대해 자기부담률을 50%까지 높이고, 보장한도도 낮추는 방향으로 변경됩니다.

 

예시)

1) 단순 감기나 도수치료와 같은 경증 질환 치료 시 부담이 커질 수 있음

2) 반면 암, 심장질환 등 중증 질환 치료 시 보장은 일정 부분 유지

 

이 변화는 실손보험을 반복적으로 이용하는 소수 환자의 과도한 청구 문제를 줄이기 위한 조치이기도 합니다.

 

 

3. 일부 비급여 항목, 보장 제외 또는 자기부담금 95%

도수치료, 체외충격파, 증식치료 등은 그동안 의학적 필요성과 무관하게 남용되는 경향이 있었고, 이에 따라 해당 항목은 아예 실손보험 보장에서 제외되거나 ‘관리급여’로 전환되어 95%의 높은 자기부담률이 적용됩니다. 이는 보험재정 건전성을 높이기 위한 조치이지만, 실질적으로 자주 해당 치료를 받는 분들 입장에서는 부담이 커지는 변화입니다.

 

 

4. 임신·출산 관련 급여 의료비, 최초 보장 도입

한 가지 긍정적인 변화는 임신 및 출산과 관련된 급여 의료비가 실손보험 보장에 포함된다는 점입니다. 이전까지 실손보험에서는 임신, 출산, 산후 진료 등 관련 항목이 보장 대상에서 제외되어 있었지만, 5세대 실손보험에서는 임산부의 건강관리 및 관련 의료비 보장 범위를 확대하며, 향후 출산율 제고와 여성 건강권 보장 측면에서도 의미 있는 변화로 평가됩니다.

 

 

 왜 5세대 실손보험이 필요한가?

실손보험은 현재 약 3,900만 명이 가입한 국민보험에 가까운 상품입니다. 그러나 최근 몇 년간 보험금 과다 청구, 비급여 남용, 일부 가입자 중심의 집중적 이용 등으로 인해 보험사의 적자가 누적되었고, 그로 인해 전체 보험료가 지속적으로 인상되고 있습니다. 실제로 2023년 기준, 전체 가입자 중 65%는 한 번도 보험금을 청구하지 않았고 9%의 가입자가 전체 보험금의 80%를 수령했다는 통계도 있습니다. 이는 결국 대다수의 ‘보험료만 내고 혜택은 못 받는’ 가입자들이 늘어나는 불균형 문제를 야기하며, 5세대 실손보험은 이러한 구조를 개선하려는 시도로 볼 수 있습니다.

 

 

1~2세대 가입자, 갈아타야 할까?

현재 실손보험 가입자 중 절반 이상이 여전히 1~2세대 구 실손보험에 가입해 있습니다. 이 상품들은 보장 범위가 넓고 자기부담률이 낮아, 가입자 입장에서 유리한 구조입니다. 그렇다면 5세대 실손보험으로 갈아타야 할까요?

 

소비자 입장에서 고려할 사항:

1) 자기부담률이 높아지면 실제 수령 보험금이 줄어듬

2) 자주 병원을 찾거나 비급여 진료를 많이 받는 분이라면 기존 유지가 유리

3) 병원 방문이 적고 보험료 부담이 크다면 전환을 고려할 만함

 

즉, “더 내고 더 받는 것”과 “덜 내고 덜 받는 것” 중 어떤 것이 본인의 건강 상태와 의료 이용 패턴에 맞는지를 따져야 하는 것입니다.

 

 

5세대 실손보험은 올 연말 출시 예정입니다. 기존 가입자들은 자신의 현재 실손보험이 몇 세대인지 확인하고, 본인의 건강 상태와 의료 이용 성향을 고려해 전환 여부를 신중히 결정해야 합니다. 보험사와의 상담, 금융소비자 정보포털 이용 등을 통해 현명한 결정을 하시길 바랍니다.

 

 

 

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