리쥬란 시술, 실손보험 적용될까? 보험사기 될 수 있는 이유

요즘 피부과 시술 중 가장 많이 언급되는 것 중 하나가 바로 리쥬란(Rejuran)입니다. 연어 DNA에서 추출한 폴리뉴클레오티드(PN) 성분을 피부에 주입해 피부 재생과 탄력 개선을 유도하는 시술로, 특히 40~50대 여성들 사이에서 노화 관리 시술로 각광받고 있습니다. 문제는, 이러한 시술을 마치 ‘피부 치료’처럼 포장하여 실손의료보험(실비보험)으로 비용을 청구하는 경우가 적지 않다는 점입니다.

 

하지만, 실손보험은 원칙적으로 치료 목적의 의료비만을 보장합니다. 리쥬란과 같은 미용 목적 시술은 원칙적으로 보장 대상이 아닙니다. 만약 리쥬란 시술을 받고 실손보험으로 보험금을 청구한다면, 이것은 단순한 편법이 아니라 ‘보험사기’에 해당할 수 있으며, 법적인 처벌까지 이어질 수 있습니다.

 

 

 

 

리쥬란 시술이란?

‘리쥬란’은 연어 DNA에서 추출한 PN(폴리뉴클레오티드) 성분을 피부에 주입하는 주사 시술입니다. 일반적으로 아래와 같은 목적을 가지고 시행됩니다.

 

1) 피부 재생

2) 주름 개선

3) 피부 탄력 증가

4) 피부결 개선 및 미백

 

일부 피부과에서는 아토피, 여드름, 염증 완화 등의 ‘치료 목적’으로 리쥬란을 사용하는 경우도 있으나, 실제 대다수 환자들은 노화 예방 및 미용 목적으로 해당 시술을 받고 있습니다.

 

 

실손보험, 어디까지 보장되나?

실손의료보험은 치료 목적의 진료 행위에 한해 급여/비급여 여부를 불문하고 보장합니다. 하지만 다음과 같은 행위는 보장되지 않습니다.

 

1) 미용 목적의 시술 (보톡스, 필러, 레이저 등 포함)

2) 비의학적 목적의 수술 (쌍꺼풀, 코성형 등)

3) 비급여 중 치료 목적이 아닌 항목

 

리쥬란 시술은 진단서나 소견서에 ‘치료 목적’ 임을 명시하지 않는 이상, 실손보험 청구 대상이 아닙니다.

 

 

실손보험으로 리쥬란 청구 시 문제는?

간혹 병·의원이나 일부 설계사로부터 "리쥬란도 실비 처리됩니다", "진료기록을 약간 조정하면 괜찮습니다"라는 말을 듣기도 합니다. 그러나 이런 방식은 다음과 같은 법적 위험을 내포하고 있습니다.

 

보험사기방지 특별법 위반

2016년 제정된 보험사기방지 특별법에 따르면, 다음과 같은 경우는 보험사기로 간주됩니다.

 

▶ 실제 치료 목적이 아님에도 허위 또는 과장 청구

▶ 의사와 담합하여 의학적 사실을 왜곡하거나 진단서 조작

▶ 진료기록을 고의적으로 조작

 

처벌 수위:

▶ 10년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금

▶ 부당 수령 보험금 환수 조치

 

게다가 상습이거나 편취 금액이 5억 원 이상이면 가중처벌이 적용됩니다.

 

 

보험조사관, 당신의 보험금 청구를 살펴보고 있다

보험사들은 고액 또는 반복적인 청구에 대해 ‘보험조사관’을 투입하여 정밀 조사를 진행합니다. 이들은 다음과 같은 업무를 수행합니다.

 

1) 진료기록 분석 및 병원 방문

2) 병원 측 의사 진술 확보

3) CCTV 확인, 수사기관 협조

 

 

이 과정에서 리쥬란 시술의 목적이 ‘미용’임이 드러날 경우, 해당 청구 건은 환수 조치되며 보험계약 해지 또는 형사고발로 이어질 수 있습니다.

 

 

실손보험 가입 시 고지의무도 주의

또 하나의 주의사항은 ‘고지의무’입니다. 보험 가입 시 기존 병력, 치료 이력 등을 정확히 알리지 않는다면 보험사기와는 별도로 계약 해지 또는 보험금 지급 거절 사유가 될 수 있습니다. 최근에는 건강보험청 자료, 진료기록 전산화 시스템을 통해 병원 진료 이력을 쉽게 확인할 수 있어, 과거와 달리 고지의무 위반이 거의 실시간으로 밝혀집니다. 특히 온라인 다이렉트 보험의 경우, 본인이 모든 정보를 직접 입력해야 하므로 의도치 않게 누락하거나 실수하기 쉬운 구조입니다.

 

 

리쥬란, 받는 건 자유지만 보험은 주의하세요

피부 탄력과 재생을 위한 리쥬란 시술은 분명 많은 사람들에게 만족을 주는 고급 미용 시술입니다. 하지만 이 시술이 실손보험 적용 대상인지 여부는 ‘치료 목적’이 명확할 때에만 가능하며, 대다수의 경우에는 미용 목적이므로 보험금 청구 자체가 위법이 될 수 있습니다. “남들도 다 실비 처리했대요.”라는 말만 믿고 보험금 청구를 했다가는, 형사처벌과 계약 해지라는 큰 대가를 치르게 될 수 있습니다. 리쥬란 시술을 받고자 하신다면, 보험 청구는 포기하고 비용을 감수하는 선택이 정직하고 안전한 방법입니다.

 

자칫 모르는 사이에 '보험사기 전력자'가 되지 않도록, 꼭 정확히 알아두시기 바랍니다.

 

 

TIP: 이런 경우 실손보험 청구해도 됩니다

1) 의사 소견서에 피부질환 치료 목적이 명시되어 있는 경우

2) 해당 질환이 건강보험 진료기록에 남아 있는 경우

3) 관련 처방 및 치료 이력이 존재하는 경우

 

이처럼 명백한 치료 목적이 입증되면 실손보험 청구가 가능할 수 있습니다. 그러나 그렇지 않은 경우, 청구는 하지 않는 것이 좋습니다.

 

 

 

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